DISKUSI KESEHATAN MASYARAKAT

Memaksimalkan segala upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

PRINSIP-PRINSIP DASAR ASURANSI KESEHATAN

pada 23 April 2010

1.         PRINSIP DAN ELEMEN ASURANSI KESEHATAN

Definisi Asuransi Kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by the group.The payment can be based on community or experience rating (Jacobs P, 1997).

Asuransi Kesehatan : Pembayaran atas biaya-biaya tertentu oleh suatu kelompok akibat pemanfaatan pelayanan medis, berdasarkan pada pengeluaran tertentu yang dibayarkan oleh kelompok tersebut. Pembayaran juga dapat didasarkan pada tarif yang ditetapkan oleh kelompok atau berdasarkan pengalaman. (Jacobs, 1997)

Dalam definisi tersebut, terdapat beberapa kata kunci yang menjadi ciri dari konsep asuransi kesehatan, yakni :

1. Adanya pembayaran.

Dalam konsep ekonomi dipahami sebagai terjadinya transaksi dengan mengeluarkan sejumlah uang, yang kemudian di sebut sebagai premi.

2. Adanya biaya.

Harus dibayarkan karena penggunaan pelayanan medis/kesehatan.

3. Adanya pelayanan medik.

Yang berupaya didapatkan sebagai respon terhadap terjadinya peristiwa sakit.

4. Kondisi sakit.

Kondisi yang merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainly), tidak terkendali, dan mungkin jarang terjadi. Tapi bila hal tersebut betul-betul terjadi dapat mengakibatkan catastrophic illness, yaitu kejadian sakit yang dapat membebani ekonomi keluarga (Murti B, 2000)

Rasional Asuransi

Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak dikenal kata asuransi,  yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau “tanggungan”. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance, dengan akar kata in-sure yang berarti “memastikan”. Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan. (Hasbullah Thabrany, Introduksi Asuransi Kesehatan, 2008)

Manfaat Asuransi Kesehatan

Selain manfaat umum untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, secara khusus bermanfaat dalam hal :

1.  Mengurangi risiko ketidakpastian.

Sakit adalah sebuah peristiwa yang tidak pasti, sehingga seseorang tidak dapat memastikan kapan dia sakit dan bagaimana menentukan lebih awal tindakan untuk mengobati sakitnya. Hal ini terutama menjadi masalah jika terjadi pada orang-orang yang berpendapatan rendah atau tidak tetap. Umumnya mereka tidak setiap saat dapat menyiapkan biaya untuk mendapatkan pengobatan, seperti halnya orang yang berpendapatan lebih banyak. Dengan adanya asuransi maka risiko tersebut dapat dikurangi.

2.  Mengubah risiko perorangan menjadi risiko kelompok.

Asuransi adalah suatu mekanisme gotong royong yang dikelola secara formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas. Bentuk kegotong-royongan tersebut, didalam asuransi dikenal juga dengan istilah risk sharing. Karena dana yang digunakan merupakan hasil pengumpulan/perangkuman (pooling), maka asuransi juga disebut sebagai suatu mekanisme risk pooling. Dana yang terkumpul dari masing-masing penduduk digunakan untuk kepentingan bersama. Asuransi juga dapat disebut sebagai suatu mekanisme hibah bersama karena dana yang terkumpul merupakan hibah dari masing-masing penduduk yang akan digunakan untuk kepentingan bersama. Dengan demikian iuran atau premi yang telah dibayar dari masing-masing anggota, jelas bukan tabungan dan karenanya tiap-tiap anggota tidak berhak meminta kembali dana yang sudah dibayarkan, meskipun ia tidak pernah sakit sehingga tidak pernah menggunakan dana itu.

Risk Pooling

Perangkuman risiko merupakan inti dari asuransi dan terjadi ketika sejumlah individu yang berisiko sepakat menghimpun risiko untuk mengurangi beban yang harus ditanggung masing-masing individu. Perangkuman risiko meningkatkan kemungkinan memperoleh keluaran yang bersifat “moderat” dan menjauhi keluaran-keluaran ekstrem, selain itu mengurangi biaya risiko yaitu kerugian finansial yang terkait dengan risiko peristiwa tersebut (Murti B, 2000).

Hal ini terjadi karena sebagian besar peristiwa sakit merupakan peristiwa independen, sehingga berlaku hukum penggandaan probabilitas (Multiplication Law of Probability), apabila sakit merupakan peristiwa dependen, misalnya penyakit menular, maka hukum tersebut tidak berlaku. Selanjutnya Murti memberikan contoh, seseorang berhubungan dengan peristiwa sakit hanya mempunyai 2 (dua) kemungkinan yaitu sehat atau sakit. Jika ada 2 orang A dan B, maka mempunyai 4 kemungkinan yaitu A dan B sakit,  A dan B sehat, A sakit B sehat, A sehat B sakit. Sehingga jika ada n orang, maka dengan rumus turunan akan didaptkan  2n kemungkinan.

Hukum Jumlah Besar

Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif. Prinsip ini merupakan konsekuensi hukum jumlah besar, makin banyak peserta, makin besar risiko yang dapat dikurangi. Menurut para analis di Amerika Serikat, jumlah anggota 50.000 per Health Maintenance Organization (HMO), dipandang menguntungkan.

Peristiwa Independen

Seperti telah dijelaskan, peristiwa-peristiwa perangkuman risiko diasumsikan bersifat independen. Pada keadaan peristiwa dependen hukum penggandaan probabilitas tidak berlaku karena probabilitas orang-orang akan sakit pada waktu yang bersamaan pada peristiwa dependen lebih besar daripada peristiwa independen. Contohnya: TBC (dependen) lebih besar kemungkinannya daripada penyakit jantung (independen).

Perilaku Penghindar Risiko

Orang-orang berperilaku penghindar risiko, sangat diperlukan dalam keberhasilan transaksi asuransi, termasuk asuransi kesehatan. Hal ini terjadi karena dengan membeli asuransi seorang penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi.

II. Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan

Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan dan pelayanan kesehatan yang termasuk ke dalam kelompok pelayanan jasa karena sebagian besar produknya berupa jasa pelayanan. Ada beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam pemeliharaan dan pelayanan kesehatan antara lain :

1. Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak

Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan elemen kebutuhan dasar yang selalu harus diupayakan untuk dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya.

2. Uncertainty (ketidakpastian)

Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan sebagainya.

3. Asymetric Information

Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi pelayanan (provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Keadaan ini akan memicuterjadinya supply induced demand yaitu pemberian pelayanan melebihi kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan.

4. Externality

Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa pemeliharaan dan pelayanan kesehatan langsung dapat menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi masyarakat atau public goods, contohnya: imunisasi.

5. Padat Karya

Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan kesehatan dan bekerja secara tim, contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60 jenis).

6. Mix-outputs

Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.

7. Retriksi berkompetisi

Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga mekanisme pasar tidak sempurna, misalnya : tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan kesehatan.

Ciri-ciri di atas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi peserta asuransi, pencapaian tarif pelayanan, penentuan aksesitas terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun penentuan jasa pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

III. Tindakan Penyimpangan

Walaupun ada informasi asimetrik pada pelayanan kesehatan tetapi konsumer asuransi lebih mengetahui tentang risiko jatuh sakit sehingga memungkinkan terjadinya tindakan penyimpangan, antara lain :

1. Adverse Selection

Adverse selection yaitu hanya peserta risiko tinggi yang membeli asuransi. Hal ini dapat dihindari dengan cara :

-    Compulsory Health Insurance (asuransi kesehatan wajib) seperti Askes untuk PNS

-    Tidak wajib tetapi ada minimal keanggotaan

-    Open Enrollment yaitu semua calon peserta harus mendaftar pada satu waktu tertentu, di luar waktu tersebut tidak dapat diterima.

-    Pemeriksaan medis dan lebih menanggung keadaan sakit yang ditemukan.

2. Moral Hazard

Moral hazard yaitu perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa sehingga menyebabkan konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari yang dibutuhkan sehingga biaya menjadi meningkat. Untuk menghindari utilisasi yang berlebihan tersebut bagi peserta (konsumer) diterapkan cost sharing, dalam hal ini berupa kontribusi peserta asuransi yang harus dipenuhi bila memakai layanan kesehatan, antara lain :

-    Deductible

Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang harus dikeluarkan oleh peserta sebelum Badan Penyelenggara Asuransi membayar kewajibannya.

-    Coinsurance

Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh peserta dan sisanya dibayar oleh badan penyelenggara.

-    Copayment

Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh peserta, di atas jumlah tersebut baru diganti misalnya Rp. 100.000,00 baru diganti.

-    Limit pertanggungan

Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai jumlah tertentu dan sisanya dibayar oleh peserta misalnya Askes dan Jamsostek.

Sedangkan untuk membatasi provider, digunakan sistem kapitasi yaitu intervensi pihak ketiga (Bapel) kepada Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan melimpahkan risiko finansial dalam menangani pelayanan kesehatan. Biaya dihitung per kapita dengan pembayaran di muka (prepaid).

3. FRAUD

Menurut Black’s Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujanmendapatkan sesuatu yang bernliai di atas kerugian orang lain atau mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang lain melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yangsalah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah.

Secara ringkas Fraud adalah perencanaan perbuatan yang diketahui salah untuk membuat orang lain percaya dan memberikan sesuatu yang bernilai dan dibenarkan oleh hukum. Fraud adalah tindakan curang sehingga menimbulkan biaya yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan.

About these ads

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d blogger menyukai ini: